入所予約
以下に、必要事項をご記入下さい。
不足がございますと、入所の日程を確保出来ない場合がございますので、必ず全事項ご記入下さい。
また、この申込を頂いた後に必ずメールにて、ご連絡致しますので、日程等はその際に確認下さい。
本書式で申し込んだものが正式な申込とはなりませんので、ご注意下さい。
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選択してください
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会社員
主婦
学生
自営業・自由業
会社役員
フリーター
無職
その他
生年月日
例：1964年10月1日
→19641001
入所の目的または病名
希望の日程
平成
19年
20年
21年
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
〜平成
19年
20年
21年
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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15
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17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
希望部屋
選択して下さい
Ｃ
Ｂ
Ａ
静養院への入所は？
選択して下さい
初めて
2回目
3回目
4回以上
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