＠静養院断食療養所

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入所申込

　

ここでは、入所のお申し込みを受け付けいたします。
以下に、必要事項をご記入下さい。
不足がございますと、入所の日程を確保出来ない場合がございますので、必ず全事項ご記入下さい。
また、この申込を頂いた後に必ずメールにて、ご連絡致しますので、日程等はその際に確認下さい。
本書式で申し込んだものが正式な申込とはなりませんので、ご注意下さい。
詳しくは、入所までの流れをご覧下さい。

※お申し込みの前に、必ず「インターネット予約システム利用規約」をお読み下さい。
　 　
送信がうまくいかないときは、恐縮ながらメールでお名前・ご住所・ご連絡先（E-mail・TEL・FAX）をお送り下さい。
　 　 　

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※携帯電話やPHSなどのメールアドレスはできれば避けてください。字数制限のためにメールが途中で切れてしまう可能性があります。
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　 ご予約頂いた方には資料をお送りしております。ご都合で資料の送付を必要とされない方は、下記を選択下さい。
　

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